หมอพร้อม station
หมอพร้อม station
แบบแสดงเจตจำนงเข้าร่วม Mohpromt Station
1.ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ
ลงทะเบียนด้วย Provider ID
ชื่อ
นามสกุล
อายุ
ปี
สัญชาติ
ไทย
เลขประจำตัวประชาชน
เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
ที่อยู่ เลขที่
หมู่บ้าน/อาคาร
หมู่
ตรอก/ซอย
ถนน
จังหวัด
กรุณาเลือก
อำเภอ/เขต
กรุณาเลือก
ตำบล/แขวง
กรุณาเลือก
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
อีเมล์
มีหน้าที่
กรุณาเลือก
ประเภท
ประเภทหน่วยบริการ
กรุณาเลือก
ข้อมูลสถานพยาบาล
เลขใบอนุญาต (2 ตัวอักษรไทย)
เลขใบอนุญาต (เลขที่)
เลขใบอนุญาต (ปี พ.ศ.)
ตรวจสอบการลงทะเบียน
ข้อมูลหน่วยงาน
ชื่อ
สาขา
รหัสหน่วยบริการ(5 หลัก)
ที่อยู่
นำข้อมูลจากผู้ยื่นคำขอมาใช้
เลขที่
หมู่บ้าน/อาคาร
หมู่
ตรอก/ซอย
ถนน
จังหวัด
กรุณาเลือก
อำเภอ/เขต
กรุณาเลือก
ตำบล/แขวง
กรุณาเลือก
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
อีเมล์
ละติจูด
ลองติจูด
พิกัด (เพื่อแสดงการค้นหาบนระบบหมอพร้อม)
ประเภทใบอนุญาต
ขายยาปัจจุบันชั้นหนึ่ง
หมายเลขใบอนุญาต
ขายยาเสพติดให้โทษประเภท 3
หมายเลขใบอนุญาต
ขายยาเสพติดให้โทษประเภท 3 และ 4
หมายเลขใบอนุญาต
ข้อมูลผู้ได้รับใบอนุญาตประกอบกิจการ
ผู้รับอนุญาต
นำข้อมูลจากผู้ยื่นคำขอมาใช้
ชื่อ
นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เลขที่
เบอร์โทรศัพท์
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
นำข้อมูลจากผู้ยื่นคำขอมาใช้
ชื่อ
นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เลขที่
เบอร์โทรศัพท์
1. ข้อมูลสถานพยาบาล()
อัพโหลดไฟล์เอกสาร
ลำดับ
เอกสาร
อัพโหลดไฟล์
ท่านได้ลงทะเบียนเรียบร้อยแล้ว
Reference Code ของท่าน คือ
โปรดจดหรือบันทึกเลข Reference Code
เพื่อใช้ติดตามตรวจสอบสถานะการอนุมัติ
และรับรหัสเข้าใช้งาน
ที่เมนู " ตรวจสอบสถานะ "
ผู้ยื่นสมัครจดหรือบันทึกเลข Reference Code แล้ว